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Adenotonsillite
e Otite

Generalità della patologia

L’adenoidite è un processo patologico a carico delle adenoidi localizzate posteriormente al naso ed è frequente nei bambini tra i 3 e 6 anni. La tonsillite è una patologia delle tonsille poste lateralmente dietro la bocca che abitualmente interessa pazienti in età infantile e giovanile; nel bambino più del 60% delle tonsilliti acute è di origine virale e meno del 30% di origine batterica, spesso l’infezione batterica può sovrapporsi a un’infezione virale.

L’otite è una malattia a carico dell’orecchio che secondo la localizzazione si distingue in esterna se interessa il condotto uditivo al di fuori della membrana timpanica e media se coinvolge le strutture dell’orecchio dentro la “cassa timpanica” dove si trova la catena degli ossicini deputati alla trasmissione del suono.

adenoidite

L’otite media viene generalmente classificata in siero-mucosa o con effusione, acuta, cronica semplice e cronica colesteatomatosa, quest’ultima molto rara nel paziente pediatrico.

Per quanto riguarda l’otite media acuta oltre il 60% dei bambini prima dei 3 anni di vita ha almeno un episodio e circa il 24% dei bambini presenta almeno 3 episodi di otite.

L’otite acuta è definita ricorrente in caso di tre o più episodi negli ultimi 6 mesi oppure 4 o più episodi negli ultimi 12 mesi con almeno un episodio negli ultimi 6 mesi.

Le infezioni delle alte vie respiratorie possono talvolta essere associate tra loro come nelle adenotonsilliti acute o nelle otiti medie acute associate ad adenoiditi acute.

Quali sono le cause

Nell’età infantile l’aumento volumetrico del tessuto che costituisce le adenoidi e le tonsille è un fenomeno fisiologico o parafisiologico, in rapporto alla funzione immunitaria svolta da questo tessuto e alla maturazione delle difese immunitarie del bambino.

Talvolta l’eccessivo ingombro del tessuto causa un’ostruzione meccanica delle prime vie aeree cui possono associarsi disturbi di natura infiammatoria e infettiva dando luogo ad adenoidite, tonsillite e otite media. L’ostruzione da parte delle adenoidi e delle tonsille ipertrofiche è anche la principale causa di disturbi respiratori del sonno nel bambino a volte associati ad apnee.

La tonsillite acuta è causata da virus e batteri responsabili delle infezioni delle vie aeree. Lo Streptococco beta emolitico di gruppo A (SBEGA) è uno dei responsabili delle forme di tonsillite acuta ricorrente. La cronicizzazione dell’infezione tonsillare e adenoidea può derivare:

  • dalla presenza dei gruppi batterici ben adesi e più resistenti a terapie e difese immunitarie definiti “biofilm”
  • dall’internalizzazione del battere SBEGA all’interno della mucosa tonsillare al punto da diventare più resistente alla terapia medica
  • dalla presenza di batteri più rari e infezioni virali ricorrenti.

L’otite esterna può essere causata da batteri, virus e funghi. La forma causata da batteri può assumere un carattere endemico nel periodo estivo con il clima caldo umido.

Quali sono i sintomi e le complicanze

Le adenoidi ipertrofiche possono manifestarsi con ostruzione respiratoria nasale e alterazione della voce con timbro nasale (rinolalia chiusa posteriore), calo dell’udito (ipoacusia trasmissiva) da ristagno di muco all’interno della cassa del timpano, dolore dell’orecchio (otodinia); la respirazione orale persistente altera a livello muscoloscheletrico il massiccio facciale sino a dare una conformazione nota come facies adenoidea con occhiaie marcate, volto allungato, bocca semiaperta, palato ad ogiva e malocclusione dentaria.

In caso di adenoidite, cioè di infezione delle adenoidi, i sintomi sopracitati possono esacerbarsi ed associarsi a fuoriuscita di muco purulento dal naso (rinorrea) e febbre.

I sintomi della tonsillite sono: dolore alla gola (faringodinia) accentuato durante la deglutizione e spesso irradiato all’orecchio, febbre, compromissione dello stato generale (con cefalea, inappetenza, malessere, astenia, alitosi), gonfiore dei linfonodi del collo.

I principali sintomi dell’otite sono: dolore, riduzione dell’udito, ovattamento auricolare (fullness), fuoriuscita di secrezioni nelle forme acute (otorrea), febbre, fischi (acufeni) e vertigini.

Diagnosi

La diagnosi di adenoidite acuta e delle possibili infezioni nasosinusali correlate si esegue mediante fibroendoscopia che evidenza secrezioni muco-purulente a ricoprire le adenoidi, mentre la diagnosi di tonsillite acuta è eseguibile mediante la semplice ispezione della bocca con riscontro, nella maggioranza dei casi, di tonsille gonfie, arrossate, presenza di microascessi o placche biancastre.

La fibroendoscopia eseguita dallo specialista otorinolaringoiatra è in grado di visualizzare correttamente lo spazio respiratorio delle vie aeree superiori per quantificare la grandezza delle adenoidi a livello rinofaringeo e valutare l’ingombro a livello della tuba di Eustachio, che collega il rinofaringe con la cassa del timpano, quale causa di complicanze auricolari come otite media acuta, otite media acuta ricorrente e otite media con effusione.

rinite diagnosi otorino
otite diagnosi otoscopio

La diagnosi dei diversi tipi di otite viene eseguita mediante l’esecuzione di una visita con otoscopia o otomicroscopia prima degli approfondimenti audiologici ed eventualmente radiologici.

La diagnosi di otite media acuta si effettua con il riscontro contemporaneo di:

  • sintomatologia insorta acutamente nelle 48 ore precedenti
  • membrana timpanica con segni evidenti di flogosi
  • presenza di essudato nella cassa timpanica.

Anche la sola presenza di fuoriuscita di secrezioni dall’orecchio, cioè di otorrea, non originante dal condotto uditivo esterno ma dalla cassa timpanica e quindi con membrana timpanica perforata spontaneamente, deve essere considerata un segno obiettivo certo di otite media acuta. Le forme di otite media clinicamente non associate a infezioni delle alte vie respiratorie meritano comunque un inquadramento diagnostico fibroscopico del distretto nasosinusale prima di poter pianificare il trattamento più adeguato.

Trattamenti e cure

La terapia delle adenoiditi, delle tonsilliti e delle otiti medie acute è medica e la terapia antibiotica va riservata solo ai casi suggestivi, dopo visita medica, per infezione batterica.

Le forme più frequenti di otite esterna giovano generalmente di un trattamento antibiotico locale in gocce.

In caso di otite media acuta la terapia antibiotica è raccomandata sempre in caso di otorrea, complicanze intracraniche, storia di ricorrenza e nei bambini con otite media acuta di età inferiore ai 6 mesi. La terapia antibiotica immediata è raccomandata per trattare l’otite acuta nei bambini fra 6 mesi e 2 anni e l’otite media acuta bilaterale grave (definita in base a punteggi clinici e obiettivi) nei bambini di età superiore ai 2 anni.

compresse gocce auricolari
dispositivo doccia nasale

I lavaggi nasali sono raccomandati come trattamento complementare.

Qualora gli episodi infettivi fossero ricorrenti la scelta dell’antibiotico più efficace sarà possibile grazie all’antibiogramma su tampone faringeo, per le tonsilliti, e aspirato/tampone nasale per le adenoiditi e le otiti medie secondarie a adenoiditi. La valutazione allergologica consente di escludere alcune cause immunologiche di infezioni ricorrenti a livello nasale e auricolare; mentre l’analisi più dettagliata del sistema immunitario di alcuni pazienti è talvolta necessaria per trovare la causa specifica delle ripetute infezioni delle vie respiratorie.

L’intervento chirurgico di tonsillectomia è indicato in caso di cinque o più episodi di tonsillite l’anno, episodi invalidanti e tali da impedire le normali attività o sintomi perduranti per almeno un anno.

L’utilizzo del diario clinico è quindi fondamentale per valutare l’andamento della sintomatologia che può talvolta migliorare senza trattamento chirurgico.

L’intervento di adenoidectomia in combinazione con quello di tonsillectomia deve essere eseguito in presenza di flogosi ricorrente persistente delle alte vie respiratorie o con adenoidi ostruenti la parte nasale della tuba di Eustachio causanti otite media siero-mucosa o otite acuta ricorrente; in questi casi si può valutare anche il posizionamento di tubi di ventilazione a livello della membrana timpanica.

L’intervento chirurgico di adenotonsillectomia è inoltre l’intervento di scelta nei bambini con sindrome delle apnee notturne (OSAS) da ipertrofia adenotonsillare.
La chirurgia nell’otite media acuta è riservata ai casi con complicanze intracraniche o extracraniche che non rispondono a terapia medica.

Il trattamento dell’otite media cronica semplice con perforazione della membrana timpanica e dell’otite media cronica colesteatomatosa è chirurgico.

ospedale

Bibliografia

  • “Gestione dell’otite media acuta in età pediatrica: prevenzione, diagnosi e terapia. Linee guida 2019”. Coordinatori : Paola Marchisio, Elena Chiappini, Lorenzo Pignataro, Mattia Doria, Giovanni Felisati (Società Italiana di Pediatria).
  • Sistema nazionale per le linee guida. “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonislectomia e/o adenoidectomia”. Documento 15 Marzo 2008, aggiornamento 2011.
  • Chirurgia Basi Teoriche e Chirurgia Generale. Renzo Dionigi. Elsevier. Quarta edizione Capitolo: Faringe E. Mira.
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