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Professore Ordinario di Pediatria, Università di Verona, Direttore UOC di Pediatria, AOUI di Verona-Direttore Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università di Verona e Past President SIMRI (Società Italiana per le Malattie Respiratorie Infantili).
Cosa succede nei bronchi quando vengono esposti a sostanze irritanti piuttosto che ad allergeni o nel corso di infezioni virali? Perché è importante che l’asma venga curata in maniera costante? Perché è meglio prevenire e non curare gli episodi acuti? Cosa succede se non si controlla l’infiammazione dei bronchi? Domande importanti, in particolare in questo periodo in cui, con l’arrivo della stagione delle allergie, il rischio di riacutizzazioni è aumentato. Abbiamo chiesto al professor Giorgio Piacentini Direttore della scuola di Specializzazione in Pediatria dell’Università di Verona, di guidarci nell’esplorazione dei bronchi e dei loro potenziali nemici, ma anche di suggerirci come difendersi.
I bronchi sono dei tubi, dei canali che portano l’aria dall’esterno ai polmoni. Sono la continuazione delle prime vie aeree, che a partire dal naso confluiscono poi nella trachea dalla quale si diramano i bronchi. La loro funzione è soprattutto quella di conduttori del passaggio dell’aria ma hanno anche delle proprietà reattive in risposta a diversi stimoli.
Le ragioni per cui questo accade sono diverse: possono esserci motivi costituzionali, genetici e ambientali. Questi motivi sono spesso determinati in fase prenatale o immediatamente perinatale, come nel caso dell’esposizione al fumo durante la gravidanza, oppure possono dipendere dalla genetica della famiglia che contiene segnali che portano allo sviluppo dell’asma. Si creano così delle situazioni in cui il bronco di una persona presenta un’aumentata reattività a uno stimolo e questo porta alla restrizione. Esistono stimoli a cui tutti noi rispondiamo, come nel caso di stimoli di tipo chimico. Per esempio, l’esposizione ad alte concentrazioni di una sostanza, la metacolina, provoca in tutti una restrizione; tuttavia nel caso di una persona con iperreattività bronchiale il bronco si restringe anche in seguito all’esposizione a dosi molto più basse che non provocano alcuna reazione in chi non è asmatico. Ci sono poi altri stimoli che invece sono specifici, come per esempio gli allergeni. In seguito all’esposizione a un allergene, se un soggetto è allergico i bronchi si ostruiscono, se invece non lo è non accade niente.
L’infiammazione a livello dei bronchi viene determinata dall’esposizione a diversi stimoli, come gli allergeni e i virus (un altro importantissimo fattore di bronco ostruzione nei bambini). Quando i bronchi si infiammano arrivano delle cellule che sono poi responsabili dell’infiammazione. A seconda del tipo di cellule presenti si distingue un’infiammazione in cui prevalgono gli eosinofili, tipica della forma allergica, e un’infiammazione in cui sono presenti altri tipi di cellule come i neutrofili. Quest’ultima è tipica del soggetto non allergico ed è secondaria a stimoli di tipo ambientale, come per esempio le infezioni. Queste cellule rilasciano dei mediatori, delle sostanze che determinano nel tessuto circostante una serie di altri eventi quali per esempio un maggior afflusso di sangue che provoca un aumento di spessore del bronco stesso. Nella forma acuta si tratta di un fenomeno transitorio che se invece persiste nel tempo porta a lungo andare a un rimodellamento delle vie aeree. Il rimodellamento è una sorta di cicatrice dei bronchi, cioè un’alterazione della struttura del bronco che va incontro a un ispessimento della sua parete. Essendo contenuta in una cartilagine, la parete del bronco non può però allargarsi all’esterno ma solo verso l’interno provocando una riduzione del lume del tubo che di conseguenza si restringe. Il rimodellamento comporta inevitabilmente una riduzione del flusso d’aria che, per quanto detto, è molto meno reversibile rispetto a quello che accade invece nel caso della semplice iperreattività bronchiale, in assenza di una significativa azione di rimodellamento.
Ecco perché un soggetto con asma curato male, che non ha effettuato una regolare terapia antinfiammatoria in grado di limitare, se non di annullare il processo di rimodellamento, a un certo punto non risponde più ai broncodilatatori.
Anche se lo stimolo principale responsabile dell’ostruzione bronchiale acuta nel bambino è rappresentato dei virus, l’allergia è comunque importante. Può trattarsi di un’esposizione acuta, per esempio ai pollini quando il bambino va a giocare nei giardini, o di uno stimolo cronico, per esempio nel caso di un bambino allergico all’acaro che tutte le notti a letto si trova esposto a questi allergeni. Se queste due situazioni, quella dell’episodio acuto di asma e, forse anche peggio, quella della cronicità, non vengono ben riconosciute e trattate diventano un problema che il bambino si porterà dietro per il resto della vita. Si è visto per esempio che se un bambino ha più di 3 episodi acuti all’anno è molto probabile che possa andare incontro a una riduzione significativa della sua funzionalità respiratoria. A partire dai 20-25 anni in poi tutti andiamo incontro a una perdita della funzionalità respiratoria, ma chi ha avuto più di tre o quattro episodi di riacutizzazione di asma all’anno può andare incontro a una perdita molto maggiore. Questo spiega la visione attuale del trattamento dell’asma: nel passato si cercava di curare bene le riacutizzazioni, adesso invece si cerca di prevenirle, cioè si cura la malattia in maniera costante in modo che non si verifichino riacutizzazioni.
Sicuramente il fumo, l’inquinamento e i virus che determinano un’infiammazione diversa rispetto a quella allergica. Anche il freddo può indurre infiammazione: per esempio se faccio attività fisica al freddo le vie aeree sviluppano una componente infiammatoria che però è transitoria e regredisce rapidamente.
Con la terapia continuativa per via inalatoria con steroidi a basso dosaggio che vanno dati continuativamente. I bronchi sono aperti verso l’esterno e quindi la terapia aerosolica in senso lato, dallo spray predosato all’aerosol con il nebulizzatore, è alla base della terapia dell’infiammazione delle vie aeree. Un grave errore è curare l’asma con un broncodilatatore senza usare il cortisonico perché ciò espone al rischio di andare incontro a quel fenomeno di rimodellamento di cui dicevamo. Possiamo dire che è come se l’organismo rispondesse chiudendo i bronchi per difendersi da uno stimolo che gli dà fastidio. Cosa accade se con la terapia i bronchi vengono fatti aprire artificialmente? Che apparentemente sto meglio, ma l’aria entrando porta con sé l’allergene che provoca infiammazione che, se non uso l’antinfiammatorio, cioè il cortisone, prosegue. È un cane che si morde la coda e a un certo punto il broncodilatatore non sarà più in grado di aprire il bronco a causa dell’importante rimodellamento verificatosi.
Per quanto riguarda la modalità di esecuzione della terapia inalatoria, come criterio generale. nel caso di un uso sporadico in un paziente non ben addestrato a usare una formulazione in spray è meglio ricorrere all’aerosol; viceversa, nella maggior parte dei casi in cui c’è una continuità di somministrazione anche nel bambino si possono usare gli spray predosati. Molto dipende anche dalla famiglia: se la famiglia non sa utilizzare lo spray predosato in modo corretto è meglio usare l’aerosol perché comporta meno rischi di errore. Tuttavia anche nel bambino piccolo oggi si ricorre spesso allo spray predosato, purché si insegni a utilizzarlo bene; in ogni caso i farmaci sono di solito disponibili in entrambe le formulazioni.
