Ambulatorio di Auxologia, Endocrinologia, Ginecologia e Diabetologia Pediatrica Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Università degli Studi di Pavia
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l’obesità pediatrica “one of the most serious public health challenges of the 21st century”, la cui prevalenza è aumentata di circa tre volte dal 1975 al 2016 con drammatico incremento anche della spesa sanitaria: in particolare, 41 milioni di bambini sotto i 5 anni di età e 340 milioni di bambini e adolescenti tra 5 e 19 anni risultano sovrappeso od obesi. Per quanto riguarda i dati italiani, secondo il più recente sistema di sorveglianza “OKkio alla SALUTE”, promosso dal Ministero della Salute nell’anno 2019, circa il 20.4% dei bambini della scuola primaria (campione di 2735 classi III) risultava sovrappeso e il 9.4% obeso, con una trend di graduale seppur lentissima diminuzione rispetto alle rilevazioni del 2008/9 e con maggior prevalenza nel sesso maschile e nelle regioni dell’Italia meridionale.
I fattori di rischio primariamente associati a sovrappeso e obesità sono rappresentati dalle cattive abitudini alimentari (colazione “saltata” o inadeguata, merenda abbondante, consumo abituale di bevande zuccherate/gassate e di snack dolci e salati, assunzione non quotidiana di frutta e verdura, scarso apporto di legumi), dallo stile di vita sedentario (scarsa attività fisica, più tempo trascorso davanti a TV e/o videogiochi, tablet, cellulare) e dal ridotto numero di ore di riposo notturno. In particolare, nel caso dei dispositivi elettronici, è soprattutto l’esposizione alla luce artificiale prima del sonno, come dimostrato da recenti studi, a predisporre al rischio di insonnia e obesità in età pediatrica. Come il piano di monitoraggio ministeriale suggerisce, famiglie e scuole sono, quindi, esortate ad adeguare lo stile di vita di bambini e adolescenti con eccesso ponderale, mediante adozione di condotta alimentare sana e pratica di regolare attività sportiva non agonistica, approccio irrinunciabile in pediatria come prima linea terapeutica per ottenere un idoneo calo di peso e prevenire la comparsa di complicanze endocrino-metaboliche e cardio-respiratorie.
La chiusura delle scuole e l’isolamento domiciliare forzato in corso di lockdown per Covid-19 hanno significativamente aumentato i casi di sovrappeso e obesità in bambini e adolescenti per il più frequente ricorso a comfort-food, per la sospensione delle attività sportive e il maggior uso di device elettronici. Inoltre, va considerato che obesità e Covid-19 sono legati da una relazione bidirezionale (“doppia pandemia”), poiché gli adolescenti obesi con Covid-19, rispetto ai coetanei normopeso, tendono a esprimere quadri clinici di maggior gravità che possono richiedere trattamenti di terapia intensiva, dal momento che il tessuto adiposo costituisce un autentico reservoir di citochine pro-infiammatorie in grado di perpetuare la proliferazione virale e i meccanismi immuno-infiammatori dell’infezione da Sars-Cov-2. Anche per questo aspetto, pertanto, e non soltanto per ridurre la probabilità di insorgenza delle note comorbidità a medio e lungo termine, si impone l’assoluta necessità di combattere la dilagante diffusione mondiale dell’obesità pediatrica.
Analogamente all’obesità, anche l’asma costituisce un problema di salute pubblica, che sta acquisendo dimensioni epidemiche di diffusione. Malattie croniche complesse non trasmissibili, obesità e asma esitano dall’interazione di fattori ambientali e genetici e, specialmente in età pediatrica, grande rilevanza assume l’influenza di stile di vita e condotta alimentare.
Dal punto di vista patogenetico, i meccanismi comuni sottesi a entrambe le affezioni sono molteplici: fattori genetici (gene per recettore dei b2-adrenergici e per TNF-a, per recettore glucocorticoidi e per insulin-like growth factor 1), ambientali (infezioni, alimentazione materna in gravidanza, latte materno, apporto di vitamine e minerali, early adiposity rebound), meccanici (riduzione dei volumi e della funzionalità polmonare per ridondanza di tessuto adiposo toraco-addominale) e immuno-infiammatori (infiammazione cronica sistemica di basso grado e disregolazione endocrino-metabolica dell’obesità potenziano l’infiammazione dell’asma, con esaltati fenomeni di iperreattività e ostruzione bronchiale, rimodellamento delle vie aeree, etc).
Se da un lato i soggetti obesi possono presentare un fenotipo asmatico più grave (maggior uso di farmaci antiasmatici, maggior ricorso a visite urgenti e ricoveri), l’obesità costituisce una delle principali comorbidità, da ricercare e trattare opportunamente (fenotipo early-onset, tipico dell’età pediatrica, con asma preesistente che si complica con l’obesità). Inoltre, l’obesità può modulare la percezione dei sintomi asmatici e il controllo di malattia, per la tipica presenza di alcune affezioni, quali reflusso gastro-esofageo e sindrome delle apnee notturne.
I pazienti con asma bronchiale e obesità presentano una ridotta risposta clinica agli steroidi inalatori, con conseguenti minor controllo della patologia e aumentato impiego di farmaci al bisogno, inclusi i corticosteroidi per via orale, che possono peraltro a propria volta favorire l’incremento ponderale, in caso di terapia prolungata. Ad esempio, per quanto riguarda i b2-agonisti, broncodilatatori di comune uso, è stato dimostrato che il consumo di pasti ricchi di grassi saturi possa ridurre sensibilmente la durata della broncoprotezione. L’obesità è inoltre associata a una ridotta risposta ai corticosteroidi inalatori e agli antileucotrienici per alterata espressione genica di alcuni fattori coinvolti nel meccanismo di immuno-infiammatorio.
Le importanti implicazioni reciproche di asma e obesità supportano il razionale, prima di impostare qualunque tipo di trattamento, di un approccio diagnostico multidisciplinare, mirato da un lato a definire il grado di controllo d’asma e a ottimizzarne la terapia, e dall’altro a valutare l’entità dell’obesità, studiando le abitudini alimentari e applicando un accurato percorso di diagnosi differenziale per identificare potenziali patologie sottesi all’obesità.
Possono essere fornite le raccomandazioni dell’OMS e della Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica (SIEDP) circa il calo di peso nel bambino o nell’adolescente sovrappeso od obeso: pratica quotidiana di 45-60 minuti di attività fisica continuativa a media intensità per prevenire il rischio secondario di insorgenza di complicanze e adesione a condotta alimentare costituita da 5 pasti al giorno, con bilanciato apporto di tutti i principi nutritivi necessari all’età evolutiva.
Inoltre, alla luce del non infrequente riscontro di contestuale disturbo ansioso-depressivo e di altre turbe psicologiche, inclusi i fenomeni di bullismo che spesso hanno luogo ai danni del soggetto obeso, sarebbe utile poter attuare un programma specialistico di counselling psicologico e comportamentale.
Pochi sono gli studi finora disponibili inerenti il grado di oggettiva influenza della perdita di peso sulla funzionalità respiratoria. Dopo opportuno calo ponderale, viene tuttavia riportato il miglioramento della gestione terapeutica, dell’ostruzione bronchiale e degli indici di qualità della vita nel paziente pediatrico asmatico. I benefici più evidenti riguardano senza dubbio l’aspetto endocrino-metabolico, sia clinico sia biochimico.
